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近年來(lái)，隨著國(guó)家醫(yī)療保障體系的健全完善，醫(yī)保的覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也隨之增加，詐騙醫(yī)療保障基金違法犯罪多發(fā)。來(lái)自國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，2018年至2020年，國(guó)家醫(yī)保局等相關(guān)部門共追回醫(yī)?；?48.75億元。
前不久，江蘇鎮(zhèn)江公安機(jī)關(guān)破獲了一起案件，揭開了騙取醫(yī)?；鸬暮谏a(chǎn)業(yè)鏈條。詐騙醫(yī)療保障基金都有哪些慣用的套路？
部分參保人員賬戶異常，夫妻一年開藥220多種，近三四十萬(wàn)元
2020年7月，江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保局在做醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分參保人員的賬戶存在異常開藥情況，涉嫌醫(yī)保詐騙。于是，他們將相關(guān)線索轉(zhuǎn)遞鎮(zhèn)江市公安局。
鎮(zhèn)江市醫(yī)保局監(jiān)管辦副主任陳鎮(zhèn)解釋，由于每個(gè)醫(yī)院無(wú)法看到其他機(jī)構(gòu)的開藥情況，這也給了犯罪嫌疑人可乘之機(jī)：“跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生只能看到本院開了多少，本院病人全年在這家機(jī)構(gòu)一起掛了多少次號(hào)、開了哪些藥、去了哪些科室、找了哪些醫(yī)生?！?br/>
雖然醫(yī)院之間沒有辦法共享患者的開藥、治療等信息，但醫(yī)保局能夠看得到每位患者到底開了多少藥。醫(yī)保局將大量異常開藥數(shù)據(jù)交給警方，接報(bào)后，鎮(zhèn)江市公安局京口分局健康路派出所副所長(zhǎng)胡曉非會(huì)同醫(yī)學(xué)專家，對(duì)可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，到底哪些是真的病情嚴(yán)重需要用藥？哪些涉嫌騙保？
隨后發(fā)現(xiàn)許某夫婦有重大嫌疑。這對(duì)50多歲的夫妻，妻子江某沒有疾病，丈夫許某患有高血壓、糖尿病，但并不嚴(yán)重。他們幾乎每天都要去鎮(zhèn)江市內(nèi)各大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心開藥，去年一年，兩人開了220多種藥。
胡曉非說(shuō)：“夫妻倆沒有重疾，但是他們每個(gè)月都不間斷開藥，涉及到藥物品種也很多。經(jīng)過初步的統(tǒng)計(jì)，夫妻兩個(gè)人一年開的藥，大概將近三四十萬(wàn)元，明顯遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出常人服用劑量。而且有些藥不可能同時(shí)服用，會(huì)產(chǎn)生沖突，有的藥吃的多可能會(huì)導(dǎo)致人死亡?！?br/>
從開藥到賣藥都有“專業(yè)團(tuán)隊(duì)” 全國(guó)至少150家藥房涉案
胡曉非說(shuō)，在抓捕二人后，警方發(fā)現(xiàn)，他們把開來(lái)的藥進(jìn)行倒賣，所謂的“成本”只有原價(jià)的5％-10%?！暗搅舜蟛〉慕y(tǒng)籌階段，打比方，醫(yī)保基金上面價(jià)格定為100塊錢的藥，那么可能只是15塊錢甚至5塊到10塊錢，低于原價(jià)的10%就把這藥就開出來(lái)了?！?br/>
犯罪嫌疑人江某介紹，為了多開藥，他們經(jīng)常采取多跑幾個(gè)門診科室、多跑幾家醫(yī)院的方式，“螞蟻搬家”一樣地積累藥品。
發(fā)現(xiàn)這一情況后，鎮(zhèn)江公安機(jī)關(guān)通過許某夫婦又牽出了一個(gè)由開藥人、中間人、藥店組成的產(chǎn)業(yè)鏈。
經(jīng)過5個(gè)多月的偵查，鎮(zhèn)江警方基本查明，這是一個(gè)涉及江蘇、安徽、河南等11省市的黑色騙保產(chǎn)業(yè)鏈，除了開藥人開藥，藥販子收藥，還有專門的中間商。
他們從藥販子手中收購(gòu)藥品，打包出售，賣給藥店。警方初步查明全國(guó)至少150多家藥店、800多人涉案，他們經(jīng)過層層倒賣，牟取暴利，給國(guó)家醫(yī)?；鹪斐闪司薮髶p失。
鎮(zhèn)江京口公安分局刑警大隊(duì)主辦民警仲濤介紹：“開藥人到達(dá)了一定的報(bào)銷比例，比如說(shuō)報(bào)銷95%，他有5塊錢就能買到100塊錢的藥，他再以市場(chǎng)價(jià)30%左右的價(jià)格賣給藥販，藥販再加價(jià)20%往上販賣。層層加碼，一直到出售的藥店，大概也能獲取10%左右的利潤(rùn)，到了藥店的話，基本上就是以正常的價(jià)格或者是稍微低一點(diǎn)的價(jià)格（賣出）?！?br/>
這些騙取醫(yī)保的患者，因涉嫌詐騙罪被捕，藥販子和收藥的藥店店主，涉嫌非法經(jīng)營(yíng)罪被捕，案件正在進(jìn)一步偵辦中。
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